• Οι πολύποδες του ενδομητρίου είναι μια αρκετά συχνή γυναικολογική πάθηση που αυξάνεται με την ηλικία.
  • Αν και η μεγάλη πλειοψηφία των πολύποδων είναι καλοήθεις, ενέχουν κίνδυνο κακοήθειας
  • Οι συμπτωματικοί πολύποδες πρέπει να αφαιρούνται σε όλες τις γυναίκες
  • Οι πολύποδες πρέπει πάντα να αφαιρούνται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, καθώς ενέχουν τον μεγαλύτερο κίνδυνο κακοήθειας
  • Η υστεροσκοπική πολυπεκτομή είναι η χρυσή επιλογή, για την αφαίρεση πολυπόδων
  • Οι «τυφλές» μέθοδοι θα πρέπει να αποφεύγονται όταν υπάρχουν διαθέσιμες οπτικές τεχνικές
  • Οι συντηρητικές χειρουργικές θεραπείες θα πρέπει να ευνοούνται, έναντι των ριζικών χειρουργικών θεραπειών (υστερεκτομή)

Όταν μιλάμε για πολύποδες της μήτρας, αναφερόμαστε στους πολύποδες του ενδομητρίου, αλλά και στους πολύποδες του τραχήλου της μήτρας. Οι πολύποδες περιγράφονται συχνά με βάση τη φυσική τους εμφάνιση και οποιοσδήποτε πολύποδας, ανεξάρτητα από τη θέση του, μπορεί να περιγραφεί είτε ως άμισχος (επίπεδος), είτε ως μισχωτός (που έχει ένα «πόδι» ή «κοτσάνι» από το οποίο κρέμεται).

Πολύποδες τραχήλου μήτρας

Οι πολύποδες του τραχήλου της μήτρας είναι μη φυσιολογικές αναπτύξεις που εμφανίζονται στον τράχηλο. Μπορεί να διαφέρουν σε μέγεθος, σχήμα και προέλευση.

Μπορούν να εκδηλωθούν ως μονοί ή πολλαπλοί, σε σχήμα δακρύου ή λοβώδεις, σε χρώμα κερασί, κόκκινο ή γκριζωπό-λευκό, ανάλογα με την αγγείωση της βλάβης.

Το μέγεθος του πολύποδα του τραχήλου της μήτρας είναι συνήθως μικρότερο από 3 cm σε διάμετρο. Ωστόσο, όπως αναφέρθηκε προηγουμένως, μπορεί να ποικίλλουν σε μέγεθος και μπορεί να είναι αρκετά μεγάλοι ώστε να γεμίζουν τον κόλπο. 

Ανατομικά, ένας πολύποδας του τραχήλου της μήτρας συνδέεται με τον τράχηλο με ένα μίσχο, ο οποίος είναι συνήθως μακρύς και λεπτός, αλλά μπορεί επίσης να εμφανίζεται ως κοντός με ευρεία βάση.

Αν και οι πολύποδες του τραχήλου της μήτρας είναι συνήθως καλοήθεις, μπορεί να εμφανιστεί κακοήθεια στο 0,2 έως 1,5% των περιπτώσεων. Οι κακοήθεις πολύποδες είναι πιο πιθανό να παρατηρηθούν σε μεγαλύτερης ηλικίας και σε μετεμμηνοπαυσιακές ασθενείς.

Αιτίες εμφάνισης  

Η αιτιολογία των πολυπόδων του τραχήλου της μήτρας παραμένει άγνωστη.

Μια θεωρία προτείνει ότι μπορεί να προκύψουν από τη συμφόρηση των αιμοφόρων αγγείων του τραχήλου της μήτρας, που μπορεί να διαταράξουν τη ροή του αίματος, οδηγώντας σε ανάπτυξη πολύποδων.

Άλλες θεωρίες περιγράφουν ότι εμφανίζονται λόγω μόλυνσης ή χρόνιας φλεγμονής του τραχήλου της μήτρας. Σε ορισμένες περιπτώσεις, από χημικές ουσίες που ερεθίζουν τον τράχηλο και μακροπρόθεσμα μπορεί να προκαλέσουν μη φυσιολογικές αλλαγές στα κύτταρα.

Τέλος, άλλοι προτείνουν μια μη φυσιολογική απόκριση στην αύξηση των επιπέδων οιστρογόνων, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε υπερβολική ανάπτυξη του τραχηλικού ιστού και μπορεί να σχετίζεται με υπερπλασία του ενδομητρίου.

Μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη πολύποδα τραχήλου έχουν :

  • Οι προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
  • Οι πολύτοκες γυναίκες
  • Οι γυναίκες με φλεγμονές από σεξουαλικά μεταδιδόμενες λοιμώξεις
  • Οι γυναίκες με προηγούμενο ιστορικό πολυπόδων του τραχήλου της μήτρας

Συμπτώματα

Οι πολύποδες δεν προκαλούν πάντα συμπτώματα. Όταν υπάρχουν συμπτώματα, μπορεί να περιλαμβάνουν:

  • Πολύ βαριές περιόδους
  • Κολπική αιμορραγία μετά από κολπική πλύση ή σεξουαλική επαφή
  • Μη φυσιολογική κολπική αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση ή μεταξύ των περιόδων
  • Κολπικές εκκρίσεις λευκής ή κίτρινης βλέννας (λευκόρροια)
  • Σπάνια, μεγάλοι πολύποδες φράζουν τον τραχηλικό σωλήνα, προκαλώντας υπογονιμότητα

Θεραπεία 

Η θεραπεία των πολυπόδων του τραχήλου της μήτρας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τα κλινικά χαρακτηριστικά τους. Οι ασυμπτωματικοί πολύποδες συνήθως δεν χρειάζονται κάποια επείγουσα αντιμετώπιση, αλλά είναι καλό να αφαιρούνται και να αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. 

Οι συμπτωματικοί, μεγάλοι ή άτυποι πολύποδες πρέπει πάντα να αφαιρούνται. 

Οι τεχνικές για την αφαίρεση των πολυπόδων περιλαμβάνουν την πολυπεκτομή για πολύποδες με λεπτούς μίσχους, η οποία συνίσταται στη σύλληψη της βάσης του πολύποδα με μια δακτυλιοειδή λαβίδα και στη συστροφή και περιστροφή του μέχρι να αποκολληθεί. 

Για μικρότερους πολύποδες, χρησιμοποιούνται λαβίδες βιοψίας, ενώ οι πολύποδες με παχύ μίσχο, συνήθως απαιτούν ηλεκτροχειρουργική εκτομή ή υστεροσκοπική αφαίρεση.

Μετά την αφαίρεση των πολυπόδων, η βάση μπορεί να καυτηριαστεί για να αποφευχθεί η αιμορραγία και να μειωθεί το ποσοστό υποτροπής.

Κάθε πολύποδας που έχει αφαιρεθεί θα πρέπει να αποστέλλεται για περαιτέρω ιστολογική εξέταση για να αποκλειστεί η κακοήθεια.

Σε γυναίκες με υποτροπιάζοντες πολύποδες και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, είναι σημαντικό να γίνεται περαιτέρω διερεύνηση του τραχηλικού σωλήνα και της κοιλότητας της μήτρας με υστεροσκόπηση για να αποκλειστούν τυχόν παθολογίες του ενδομητρίου (πολύποδες ή κακοήθεια).

Πολύποδες σε εγκυμοσύνη & υπογονιμότητα 

Οι πολύποδες του τραχήλου της μήτρας είναι ασυνήθιστοι στην εγκυμοσύνη και είναι συνήθως ασυμπτωματικοί και μικροί.

Ορισμένοι πολύποδες του τραχήλου της μήτρας μπορεί να διαγνωστούν εσφαλμένα στις πρώτες εβδομάδες της εγκυμοσύνης ως μη φυσιολογική κολπική αιμορραγία και μπορεί να οδηγήσουν στη διάγνωση μιας απειλούμενης αποβολής.

Η σύσταση είναι να γίνει έγχρωμο υπερηχογράφημα Doppler σε έγκυες γυναίκες με επαναλαμβανόμενη ανεξήγητη αιμορραγία για να αποκλειστούν οι ενδοτραχηλικοί πολύποδες.Οι οδηγίες είναι αμφιλεγόμενες για τη θεραπεία των πολυπόδων του τραχήλου της μήτρας στην εγκυμοσύνη. Ορισμένες μελέτες προτείνουν την αφαίρεση των πολυπόδων κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης με κρυοχειρουργική. Ωστόσο, ορισμένοι επιλέγουν τη συντηρητική αντιμετώπιση για να αποφύγουν τη βαριά αιμορραγία, τον πρόωρο τοκετό ή την αποβολή.

Σε γυναίκες με υπογονιμότητα που σχετίζεται με την παρουσία πολυπόδων του τραχήλου της μήτρας, η υστεροσκοπική πολυπεκτομή αυξάνει τα ποσοστά εγκυμοσύνης. 

Πολύποδες ενδομητρίου 

 Οι ενδομήτριοι πολύποδες εμφανίζονται στην εσωτερική επένδυση της μήτρας δηλαδή στο ενδομήτριο, συνδέονται με αυτό με ένα λεπτό μίσχο ή μια ευρεία βάση και εκτείνονται προς το εσωτερικό της μήτρας, την ενδομητρική κοιλότητα. Μπορεί να είναι στρογγυλοί ή ωοειδείς και να κυμαίνονται σε μέγεθος από μερικά χιλιοστά (το μέγεθος ενός σουσαμιού), έως μερικά εκατοστά (το μέγεθος μιας μπάλας του γκολφ) ή μεγαλύτερο!

Οι ενδομήτριοι πολύποδες είναι το πιο συχνά παρατηρούμενο παθολογικό εύρημα στη μήτρα και είναι συνήθως καλοήθεις βλάβες. 1 στις 4 γυναίκες παρουσιάζουν την βλάβη. Το ποσοστό είναι πολύ υψηλότερο στις μετεμμηνοπαυσιακές σε σύγκριση με τις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Επιπλέον, οι πολύποδες του ενδομητρίου βρίσκονται στο 50% περίπου των γυναικών που έχουν μη φυσιολογική αιμορραγία από την μήτρα και στο 35% των γυναικών με υπογονιμότητα.

Οι ενδομητρικοί πολύποδες είναι συνήθως μη καρκινικοί. 

Μια αναδρομική μελέτη από τον Bel at al εντόπισε παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με κακοήθεις πολύποδες. Αυτοί οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν: την ηλικία, τον δείκτη μάζας σώματος ΒΜΙ, λήψη θεραπείας ορμονικής υποκατάστασης, ιστορικό γυναικολογικού καρκίνου σε συγγενή πρώτου βαθμού στην οικογένειά τους.

Η χορήγηση ταμοξιφαίνης (ένας ανταγωνιστής οιστρογόνων, που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού σε γυναίκες πριν και μετά την εμμηνόπαυση), έχει επίσης αυξημένη πιθανότητα ανάπτυξης ενδομητρίου πολύποδα.

Οι μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες που υποβάλλονται σε θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης (HRT) έχουν βρεθεί ότι έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης πολυπόδων του ενδομητρίου. Αυτό μπορεί να οφείλεται στη συνεχή διέγερση του ενδομητρίου από τα οιστρογόνα. 

Τα συμπτώματα 

Περίπου το 44% των πολυπόδων στις γυναίκες είναι ασυμπτωματικοί, επομένως τα τυχαία ευρήματα είναι πολύ συχνά. Η μη φυσιολογική αιμορραγία της μήτρας, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας στο μέσο του κύκλου, και της αιμορραγίας μετά την εμμηνόπαυση, είναι το πιο κοινό σύμπτωμα, που εμφανίζεται στο 68% των γυναικών με πολύποδες.

Τα συμπτώματα των πολυπόδων περιλαμβάνουν:

  • Διαταραχές στην ροή της περιόδου (συχνές, απρόβλεπτες με μεταβλητή διάρκεια και βαρύτητα αιμορραγίες)
  • Αιμορραγίες μεταξύ των περιόδων
  • Κολπική αιμόρροια ή αιμορραγία μετά την εμμηνόπαυση
  • Υπογονιμότητα

Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πολυπόδων της μήτρας περιλαμβάνουν:

  • Την περιεμμηνοπαυσιακή ή μετεμμηνοπαυσιακή κατάσταση
  • Την υψηλή αρτηριακή πίεση (υπέρταση)
  • Την παχυσαρκία
  • Την λήψη ταμοξιφαίνης για τον καρκίνο του μαστού

Πως διαγιγνώσκονται οι πολύποδες ενδομητρίου: 

Διακολπικό υπερηχογράφημα

Έχει ευαισθησία 19%–96%  για τη διάγνωση των πολυπόδων του ενδομητρίου.

Η καλύτερη στιγμή για την αξιολόγηση των γυναικών, είναι η 7η με 10η ημέρα του κύκλου, όταν το ενδομήτριο είναι το πιο λεπτό.

Υπερηχογράφημα Doppler

Έχει αναφερθεί ότι αυξάνει την ευαισθησία σε περίπου 97%.

Διακολπικό υπερηχογράφημα με έγχυση φυσιολογικού ορού ή υπερηχοϋστερογραφία 

Η χορήγηση ενδομήτρια φυσιολογικού ορού με την σύγχρονη εκτέλεση διακολπικού υπερηχογραφήματος, μπορεί να περιγράψει μικρούς ενδομήτριους πολύποδες που δεν διακρίνονται στην κλίμακα του γκρι του κλασσικού διακολπικού υπερηχογραφήματος, βελτιώνοντας έτσι την διαγνωστική ακρίβεια. Ο φυσιολογικός ορός διευρύνει την κοιλότητα της μήτρας, γεγονός που δίνει μια πιο καθαρή εικόνα του εσωτερικού της μήτρας κατά τη διάρκεια του υπερήχου.

Το υπερηχογράφημα έγχυσης φυσιολογικού ορού είναι η εξέταση εκλογής για τη διάγνωση των πολυπόδων του ενδομητρίου.

Υστεροσκόπηση

Μπορεί να χρησιμοποιηθεί είτε για τη διάγνωση είτε για τη θεραπεία των πολυπόδων της μήτρας. Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας, εισάγεται ένας μακρύς, λεπτός σωλήνας με ένα φωτισμένο τηλεσκόπιο (υστεροσκόπιο) μέσω του κόλπου και του τραχήλου της μήτρας στη μήτρα. Με το υστεροσκόπιο γίνεται η εξέταση του εσωτερικού της μήτρας, του ενδομητρίου. Η υστεροσκόπηση χρησιμοποιείται μερικές φορές σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση των πολυπόδων.

Θεραπεία 

Η αντιμετώπιση των πολυπόδων του ενδομητρίου εξαρτάται από τα συμπτώματα, τον κίνδυνο κακοήθειας και τα προβλήματα γονιμότητας εάν υπάρχουν. 

Η αφαίρεση συνιστάται σε όλες τις γυναίκες με συμπτώματα, σε γυναίκες με υπογονιμότητα και σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.

Η υστεροσκοπική πολυπεκτομή είναι η βέλτιστη θεραπεία για την αφαίρεση των πολυπόδων του ενδομητρίου και εξακολουθεί να παραμένει η χρυσή επιλογή για τη χειρουργική θεραπεία.

Οι πολύποδες της μήτρας, αφού αφαιρεθούν, μπορούν να επανεμφανιστούν, οπότε χρειάζεται αφαίρεσή τους περισσότερες από μία φορά. 

Εάν διαπιστωθεί ότι οι πολύποδες περιέχουν προκαρκινικά ή καρκινικά κύτταρα, μπορεί να καταστεί απαραίτητη η υστερεκτομή (αφαίρεση της μήτρας). 

Η υστεροσκοπική αφαίρεση μπορεί να γίνει ανάλογα με το μέγεθος και την θέση του πολύποδα είτε με ψαλίδι ή λαβίδα, είτε με resectoscope, είτε με morcellator.

Η απόξεση είναι γνωστή ως «τυφλή διαδικασία», καθώς οι περιορισμοί της είναι γνωστοί και οι πολύποδες υπάρχει η πιθανότητα να μην αφαιρεθούν, σε ποσοστά πάνω από το 50%-85% των περιπτώσεων, λόγω της ευκινησίας τους.

Γυναίκες χωρίς συμπτώματα με μικρούς πολύποδες (<10 mm), έχουν υψηλό ποσοστό παλινδρόμησης σε περίοδο 1 έτους και χαμηλή πιθανότητα κακοήθειας. Αυτές οι γυναίκες θα μπορούσαν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά μόνο με παρακολούθηση κάθε 6 με 12 μήνες.

Η τοποθέτηση ενδομήτριου σπιράλ λεβονοργεστρέλης, έχει χρησιμοποιηθεί για την πρόληψη της ανάπτυξης πολυπόδων και υπερπλασίας του ενδομητρίου, σε γυναίκες που είναι σε θεραπεία υποκατάστασης με οιστρογόνα και σε γυναίκες που λαμβάνουν ταμοξιφαίνη.

Συμπερασματικά

Αν και οι πολύποδες μήτρας βρίσκονται συνήθως τυχαία κατά τη συνήθη γυναικολογική εξέταση, καθόλου τυχαία δεν πρέπει να είναι η παρακολούθηση και αντιμετώπιση τους από ειδικό επιστήμονα. 

ΕΠΙΣΤΗΜΟΝΙΚΑ ΔΕΔΟΜΕΝΑ ΑΠΟ:

  1. Stamatellos I, Stamatopoulos P, Bontis J. The role of hysteroscopy in the current management of the cervical polyps. Arch Gynecol Obstet. 2007 Oct;276(4):299-303.
  2. Uçar MG, İlhan TT, Uçar RM, Karabağli P, Çelik Ç. Diagnostic Value of Visual Examination of Cervical Polypoid Lesions and Predictors of Misdiagnosis. J Low Genit Tract Dis. 2016 Oct;20(4):356-9
  3. Schnatz PF, Ricci S, O’Sullivan DM. Cervical polyps in postmenopausal women: is there a difference in risk? Menopause. 2009 May-Jun;16(3):524-8
  4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562185/
  5. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/14683-uterine-polyps
  6. Dal Cin P, DeWolf F, Klerckx P, et al. The 6p21 chromosome region is nonrandomly involved in endometrial polyps. Gynecol Oncol 1992; 46(3): 393–396.
  7. Dreisler E, Stampe Sorensen S, Ibsen PH, et al. Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years. Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33(1): 102–108.
  8. Check JH, Bostick-Smith CA, Choe JK, et al. Matched controlled study to evaluate the effect of endometrial polyps on pregnancy and implantation rates following in vitro fertilization-embryo transfer (IVF-ET). Clin Exp Obstet Gynecol 2011; 38(3): 206–208.
  9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6501471/
  10. Timmermans A, Gerritse MB, Opmeer BC, et al. Diagnostic accuracy of endometrial thickness to exclude polyps in women with postmenopausal bleeding. J Clin Ultrasound 2008; 36(5): 286–290.
  11. Chan SS, Tam WH, Yeo W, et al. A randomised controlled trial of prophylactic levonorgestrel intrauterine system in tamoxifen-treated women. BJOG 2007; 114(12): 1510–1515.
  12. https://www.obgproject.com/2018/10/19/obg-project-draft-endometrial-polyps/